DOCUMENTO TÉCNICO: MANEJO DE PERSONAS AFECTADAS POR COVID-19 EN ÁREAS DE ATENCIÓN CRÍTICA

DOCUMENTO TÉCNICO:

MANEJO DE PERSONAS AFECTADAS POR COVID-19 EN ÁREAS DE ATENCIÓN CRÍTICA

N. HUAMANI

DOCUMENTO TÉCNICO:

MANEJO DE PERSONAS AFECTADAS POR COVID-19 EN ÁREAS DE ATENCIÓN CRÍTICA

ÍNDICE

1. ANTECEDENTES 4

FINALIDAD 4

OBJETIVO 4

ÁMBITO DE APLICACIÓN 4

BASE LEGAL 5

DISPOSICIONES GENERALES 6

6.1 DEFINICIONES OPERATIVAS 6

6.2 NOTIFICACIÓN OBLIGATORIA DEL COVID-19 8

6.3 GRATUIDAD DE LAS ATENCIONES 8

DISPOSICIONES ESPECÍFICAS 9

7.1 ORGANIZACIÓN DE LOS SERVICIOS 9

7.1.1 Establecimientos de salud 9

7.1.2 Equipo multidisciplinario y Equipo de Respuesta Rápida 9

7.2 CONTROL DE INFECCIONES EN ÁREAS DE ATENCIÓN CRÍTICA lo

7.2.1 Aislamiento de casos 10

7.2.2 Prevención de la transmisión por aerosoles y contacto 10

7.2.3 Intubación endotraqueal 11

7.3 CARACTERÍSTICAS RELEVANTES DE COVID-19 EN EL PERÚ 12

7.4 ATENCIÓN DEL PACIENTE AFECTADO POR COVID-19 EN ÁREAS DE

ATENCIÓN CRÍTICA 12

7.4 1 Caso severo (critico) de COVID-19 13

7.4.2 Pruebas de laboratorio para COVID-19 13

74.3 Evaluación inicial del paciente 14

7.4 4 Tratamientos especificos para COVID-19 15

7.4 5 Tratamiento antimicrobiano asociado y otros 15

7.4.6 Manejo intensivo 17

7.4.7 Manejo de la insuficiencia respiratoria 18

7.4.8 Manejo del choque 20

7.4.9 Recomendaciones nutricionales 20

RESPONSABILIDADES 21

8.1 NIVEL NACIONAL 21

8.1 1 Conducción Técnico-Normativa 21

8 1 2 Gestión de la Información 21

8 1.3 Gestión de Suministro de Productos Farmacéuticos Dispositivos Médicos y

Productos Sanitarios 21

8 1 4 Gestión de los Procesos de Laboratorio 21

8.1.5 Componente de Financiamiento 21

8.2 NIVEL REGIONAL (DIRESA/GERESA/DIRIS/REDES DE SALUD) 22

8.3 HOSPITALES E INSTITUTOS 22

DISPOSICIONES FINALES 22

ANEXOS 23 Anexo 1: Definición de Berlín del Síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA)24 Anexo 2: Reorganización del equipo multidisciplinario en unidades de cuidados

intensivos - COVID-19, en situaciones de emergencia masivas y desastres 25

DOCUMENTO TÉCNICO:

MANEJO DE PERSONAS AFECTADAS POR COVID-19 EN ÁREAS DE ATENCIÓN CRÍTICA

Anexo 3: Reorganización del equipo multidisciplinario en unidades de cuidados

intensivos - COVID-19, en situaciones de desastre interno hospitalario 26

Anexo 4: Pruebas de laboratorio para casos severos de COVID-19 27

Anexo 5: Protocolo de analgosedación en pacientes con COVID-19 28

Xl. BIBLIOGRAFÍA 30

DOCUMENTO TÉCNICO:

MANEJO DE PERSONAS AFECTADAS POR COVID-19 EN ÁREAS DE ATENCIÓN CRÍTICA

ANTECEDENTES

Los primeros casos reportados de COVID-19 correspondían a 44 pacientes con neumonía de etiología desconocida, procedentes de la ciudad de Wuhan, provincia de Hubei, China, quienes iniciaron síntomas entre el 31 de diciembre de 2019 y el 3 de enero de 2020.

El 7 de enero de 2020, las autoridades chinas identificaron y aislaron un nuevo serotipo de coronavirus, cuya secuencia genética fue puesta a disposición a nivel internacional para su uso en métodos diagnósticos específicos.

El 13 de enero, Tailandia notificó el primer caso confirmado importado de COVID-19. Una semana después, Japón y la República de Corea confirmaron sus primeros casos importados (dos y siete días después del caso identificado en Tailandia, respectivamente).

Los primeros casos confirmados importados en las Américas fueron notificados en Estados Unidos y Canadá (23 y 27 de enero, respectivamente). A fines de enero de 2020, la Organización Mundial de la Salud (OMS) declaró el brote de COVID-19 como una "Emergencia de Salud Pública de Importancia Internacional" (ESPII).

El 6 de marzo de 2020, se confirmó el primer caso importado de COVID-19 en Perú, correspondiente a un paciente varón de 25 años con infección respiratoria aguda leve con antecedente de viaje a diferentes países de Europa dentro de los últimos 14 días previos al inicio de sintomas.

El 11 de marzo del presente año, la Organización Mundial de la Salud declaró que el COVID-19 había alcanzado niveles de diseminación a nivel mundial compatibles con una pandemia.

En el Perú, hasta el 29 de abril del presente año. 33 931 casos confirmados han sido notificados, de los cuales han fallecido 943,

FINALIDAD

Contribuir a la reducción de la mortalidad asociada a la infección por COVID-19 en áreas de atención crítica.

OBJETIVO

Establecer los procedimientos para el manejo de las personas afectadas por COVID-19 en áreas de atención crítica.

ÁMBITO DE APLICACIÓN

El presente Documento Técnico es de aplicación obligatoria en las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud (IPRESS) del Ministerio de Salud, a través de las Direcciones de Redes Integradas de Salud (DIRIS); de los Gobiernos Regionales, a través de las Direcciones Regionales de Salud (DIRESA), Gerencias Regionales de Salud (GERESA) o las que haga sus veces; de los Gobiernos Locales; del Seguro Social de Salud (EsSalud), de las Sanidades de las Fuerzas Armadas y de la Policía Nacional del Perú: así como de las IPRESS privadas.

DOCUMENTO TÉCNICO:

MANEJO DE PERSONAS AFECTADAS POR COVID-19 EN ÁREAS DE ATENCIÓN CRÍTICA

V. BASE LEGAL

Ley N° 26842, Ley General de Salud, y sus modificatorias.

Ley N° 27658, Ley Marco de Modernización de la Gestión del Estado, y sus modificatorias.

Ley N° 27783, Ley de Bases de la Descentralización, y sus modificatorias.

Ley N° 27867, Ley Orgánica de Gobiernos Regionales, y sus modificatorias.

Ley N° 27972, Ley Orgánica de Municipalidades, y sus modificatorias.

Ley N° 29158, Ley Orgánica del Poder Ejecutivo, y sus modificatorias.

Ley N° 29414, Ley que establece los derechos de las personas usuarias de los servicios de salud.

Ley N° 29733, Ley de Protección de Datos Personales, y su modificatoria.

Ley N° 29783, Ley de Seguridad y Salud en el trabajo, y su modificatoria.

Ley N° 30024, Ley que crea el Registro Nacional de Historias Clínicas Electrónicas, y su modificatoria.

ley N° 30885, Ley que establece la conformación y el funcionamiento de las Redes Integradas de Salud (RIS).

Decreto Legislativo NI° 1161, Ley de Organización y Funciones del Ministerio de Salud, y su modificatoria.

Decreto Supremo N° 020-2014-SA, que aprueba el Texto Único Ordenado de la Ley N° 29344, Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud.

Decreto Supremo N° 008-2017-SA, que aprueba el Reglamento de Organización y Funciones del Ministerio de Salud, y sus modificatorias.

Decreto Supremo N° 012-2019-SA, que aprueba el Reglamento del Decreto Legislativo N° 1302, Decreto Legislativo que optimiza el intercambio prestacional en salud en el sector público, y su modificatoria.

Decreto Supremo N° 008-2020-SA, que declara en Emergencia Sanitaria a nivel nacional por el plazo de noventa (90) días calendario y dicta medidas de prevención y control del COVID-19.

Decreto Supremo N° 044-2020-PCM, que declara estado de emergencia nacional por las graves circunstancias que afectan la vida de la nación a consecuencia del brote del COVID-19, y sus modificatorias.

Resolución Ministerial N° 452-2003-SA/DM, que aprueba el "Manual de Aislamiento Hospitalario".

Resolución Ministerial N° 546-2011/MINSA, que aprueba la NTS N° 021-MINSNDGSP-V.03: Norma Técnica de Salud "Categorías de Establecimientos del Sector Salud".

Resolución Ministerial N° 773-2012/MINSA, que aprueba la Directiva Sanitaria N° 048-MINSA/DGPS-V.01, "Directiva Sanitaria para Promocionar el Lavado de Manos Social como Práctica Saludable en el Perú".

Resolución Ministerial NI° 628-2018/MINSA, que aprueba la Directiva Administrativa NI° 250-2018-MINSA/DIGERD "Organización y Funcionamiento

N. HUAMAN.

DOCUMENTO TÉCNICO:

MANEJO DE PERSONAS AFECTADAS POR COVID-19 EN ÁREAS DE ATENCIÓN CRITICA

del Centro de Operaciones de Emergencia (COE Salud) y de los Espacios de Monitoreo de Emergencias y Desastres del Sector Salud".

Resolución Ministerial N° 255-2016/MINSA, que aprueba la "Guía Técnica para la Implementación del Proceso de Higiene de Manos en los Establecimientos de Salud".

Resolución Ministerial N° 850-2016/MINSA, que aprueba el documento denominado 'Normas para la Elaboración de Documentos Normativos del Ministerio de Salud".

Resolución Ministerial N 1295-2018/MINSA, que aprueba la NTS N' 144-MINSA/2018/DIGESA, Norma Técnica de Salud: "Gestión Integral y Manejo de Residuos Sólidos en Establecimientos de Salud, Servicios Médicos de Apoyo y Centros de Investigación".

Resolución Ministerial N° 463-2019/MINSA, que aprueba la NTS NI' 153-MINS4A/2019/IN5: "Norma Técnica de Salud sobre Preparación, Embalaje y Documentación para el Transporte Seguro de Sustancias Infecciosas".

Resolución Ministerial N° 180-2020-MINSA, que aprueba la Guia Técnica para el Cuidado de la Salud Mental del Personal de la Salud en el contexto del COVID-19.

Resolución Ministerial N' 182-2020-MINSA, que aprueba el Documento Técnico: Lineamientos que refuerzan el cuidado integral de salud en el primer nivel de atención en el contexto de la pandemia COVID-19.

Resolución Ministerial N° 183-2020-MINSA, que aprueba la Directiva Administrativa N' 287-Ml NSA/2020/DGIESP: Directiva Administrativa que regula los procesos, registros y accesos a la información para garantizar el seguimiento integral de los casos sospechosos y confirmados de COVID-19 (Sistema Integrado para COVID-19 - SICOVID-19).

Resolución Ministerial N° 186-2020-MINSA, que aprueba la "Guía Técnica para el cuidado de la Salud Mental de la Población Afectada, Familias y Comunidad, en el contexto del COVID-19".

Resolución Ministerial NI" 193-2020/MINSA, que aprueba el Documento Técnico: Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de personas afectadas por COVID-19 en el Perú, y sus modificatorias.

Resolución Ministerial N' 225-2020-MINSA, que declara alerta roja en los establecimientos de salud y en la oferta móvil complementaria instalada a nivel nacional ante los efectos del COVID-19.

Vi DISPOSICIONES GENERALES

6.1 DEFINICIONES OPERATIVAS

Aislamiento domiciliario: Procedimiento por el cual una persona con sintonias (caso) restringe el desplazamiento por fuera de su vivienda por 14 días a partir de la fecha de inicio de síntomas.

Área de atención crítica: Comprende unidades de cuidados intensivos (UCI). unidades de cuidados intermedios (UCIN), unidades de shock trauma, áreas de los servicios de emergencia, áreas de expansión interna o externa habilitadas para la atención de un paciente crítico y/o cualquier otra área del hospital/instituto destinada a brindar soporte vital activo.

DOCUMENTO TÉCNICO:

MANEJO DE PERSONAS AFECTADAS POR COVID-19 EN ÁREAS DE ATENCIÓN CRÍTICA

Caso severo: Todo caso sospechoso de COVID-19 con infección respiratoria aguda que presenta signos de sepsis y/o falla respiratoria, de acuerdo a los criterios mencionados en el apartado 7.4.1. del presente Documento Técnico. Todo caso severo es hospitalizado en un área de atención crítica.

Caso sospechoso: El caso sospechoso de COVID-19 se define de acuerdo a alerta epidemiológica vigente.

Centro de aislamiento temporal: Lugar distinto a su domicilio donde una persona restringe su desplazamiento por un periodo de 14 dias.

Contacto directo: Persona que se encuentra de forma continua en el mismo ambiente de un paciente confirmado de infección por COVID-19 (lugar de trabajo, aula, hogar, establecimientos penitenciarios, asilos, entre otros).

Cuarentena: Procedimiento por el cual una persona sin síntomas restringe el desplazamiento fuera de su vivienda por 14 días. Dirigido a contacto de casos sospechosos, probables o confirmados a partir del último día de exposición con el caso, independientemente de las pruebas de laboratorio, así como personas nacionales o extranjeras que procedan de países con transmisión comunitaria, a partir del ingreso al país o departamento.

Choque séptico: Situación potencialmente mortal, secundaria a una infección; definida en adolescentes y adultos, como hipotensión persistente a pesar de la reposición de la volemia, que requiere vasopresores para mantener la PAM 165 mm Hg y lactato sérico >2 mmol/L.

Desastre interno hospitalario: Evento adverso catastrófico que ocasiona daños en el hospital y genera demanda masiva, cuya magnitud y complejidad exceden la capacidad del establecimiento y requieren ser manejados por la red de servicios locales de salud o con ayuda externa.

Disfunción multiorgánica: Es la disfunción de 2 o más órganos o sistemas, que se monitoriza y se valora según puntuación SOFA.

Equipo de respuesta rápida a emergencias COVID-19 (ERRE-COVID-19): Es un equipo de profesionales que atenderá las emergencias de los pacientes con COVID-19 que se tornan graves en salas de hospitalización COVID-19, a través de una detección temprana por parte del personal de sala de hospitalización de signos o síntomas previamente definidos como graves.

Factores de riesgo: Características del paciente asociadas a mayor riesgo de complicaciones por COVID-19.

Falla ventilatoria inminente: Paciente que va a requerir Intubación endotraqueal y conexión a Ventilación Mecánica (VM), según los criterios:

Signos clínicos de insuficiencia respiratoria con disnea severa y/o uso de musculatura accesoria y/o desbalance toraco abdominal; o

Sp02 < 90% y/o Pa02/Fi02 <300 y/o PaCO2 > 45 mmHg que no mejoran a pesar de la administración de oxígeno suplementario.

Paciente COVID-19 con Fenotipo L ("low", bajo): Caracterizado por presentar baja elastancia, bajo ratio ventilación/perfusión, bajo peso pulmonar, bajo reclutamiento pulmonar. Estos pacientes pueden

DOCUMENTO TÉCNICO:

MANEJO DE PERSONAS AFECTADAS POR COVID-19 EN ÁREAS DE ATENCIÓN CRÍTICA

permanecer en este estado por un periodo determinado, después del cual mejoran o empeoran. pudiendo evolucionar a un Fenotipo H.

Paciente COVID-19 con Fenotipo H ("high", alto): Caracterizado por alta elastancia, alto shunt de derecha a izquierda, alto peso pulmonar. alto reclutamiento pulmonar.

Signos de alarma: Características clínicas del paciente que indican que requiere atención médica inmediata.

Seguimiento clínico: Actividades dirigidas a conocer la evolución clínica del caso e identificar precozmente signos de alarma, identificar la aparición de signos y sintomas respiratorios en otros miembros de la familia e identificar personas con factores de riesgo para el desarrollo de complicaciones por COVID-19.

Síndrome de Distrés respiratorio agudo (SDRA): Cuadro de insuficiencia respiratoria aguda refractaria a la terapia con oxigeno, definida por los criterios de diagnóstico de Berlín. (Anexo 1: Definición de Berlín del Síndrome de distrés respiratorio agudo).

Sobresaturación de los servicios de emergencia: Es el momento en el cual la necesidad de atención médica excede a los recursos disponibles en los servicios de emergencia, del hospital o de ambos, resulta en un retraso significativo en la evaluación y tratamiento de los pacientes con una condición aguda y conlleva el abordaje o atención de pacientes en áreas distintas a las destinadas para ello, como son los pasillos, corredores, salas de espera, etc., lo que ocasiona que algunos pacientes se retiren sin recibir la atención médica que requieren.

6.2 NOTIFICACIÓN OBLIGATORIA DEL COVID-19

El COVID-19 constituye una enfermedad de notificación obligatoria para todos los establecimientos de salud públicos y privados del país. La notificación debe realizarse de acuerdo a la norma vigente elaborada por el Centro Nacional de Epidemiología, Prevención y Control de Enfermedades del Ministerio de Salud.

Los casos sospechosos y confirmados de COVID-19, así como la información referente al uso de pruebas rápidas (incluyendo fabricante, lote y otros) deberán registrase en el aplicativo del Sistema Integrado para COVID-19 (SICOVID-19) del Ministerio de Salud.

6.3 GRATUIDAD DE LAS ATENCIONES

El Estado Peruano a través del Ministerio de Salud y otras Instituciones Administradoras de Fondos de Aseguramiento en Salud (IAFAS), en el marco del Aseguramiento Universal en Salud y el estado de emergencia nacional, brindan detección, diagnóstico y tratamiento gratuitos para los casos sospechosos y confirmados de COVID-19 en los establecimientos de salud del ámbito nacional_

DOCUMENTO TÉCNICO:

MANEJO DE PERSONAS AFECTAPAS POR COVIO-19 EN ÁREAS OE ATENCIÓN CRÍTICA

VII. DISPOSICIONES ESPECÍFICAS

7.1 ORGANIZACIÓN DE LOS SERVICIOS

7.1.1 Establecimientos de salud

Todos los establecimientos de salud deberán implementar áreas administrativas y asistenciales diferenciadas para la atención de casos de COVID-19, con el objetivo de reducir la exposición a los trabajadores de salud.

Los establecimientos que cuentan con áreas de atención crítica (unidades de cuidados intensivos, unidades de cuidados intermedios, unidades de shock-trauma y otras), deben diferenciar áreas de atención crítica para casos de COVID-19 y áreas para casos no COVID-19.

Los establecimientos que cuentan con áreas críticas y atienden casos severos de COVID-19, deben considerar la implementación de áreas extendidas de atención crítica, en función de la demanda de casos

7.1.2 Equipo multidisciplinario y Equipo de Respuesta Rápida a. Equipo multidisciplinario

El trabajo en las áreas de atención crítica es realizado por un equipo de trabajo multidisciplinario conformado por médicos especialistas en medicina intensiva, medicina de emergencias y desastres, otras especialidades afines y otros profesionales de la salud especializados en la atención del paciente crítico, como enfermeras especialistas en medicina intensiva, terapistas respiratorios, nutricionistas, químico-farmacéuticos, psiquiatras, psicólogos, profesionales responsables de la operatividad del equipamiento biomédico como ingenieros biomédicos, tecnólogos de laboratorio, entre otros.

El equipo multidisciplinario encargado de atender casos de COVID-19 debe estar conformado con los profesionales con experiencia en el manejo de pacientes con insuficiencia respiratoria aguda grave, incluyendo el manejo de la vía aérea, ventilación no invasiva y ventilación mecánica. Sin embargo, en condiciones de sobresaturación de las áreas de atención crítica o desastres, se debe contemplar el trabajo de personal experimentado, complementado con personal de salud que se contrate bajo las condiciones de estado de emergencia o emergencia sanitaria.

En situaciones de emergencias o desastres, por sobresaturación de servicios de cuidados intensivos, la relación de médico intensivista a paciente (que, por normatividad, en condiciones habituales, es de 1:6) puede cambiar, debido a la oferta limitada de recursos humanos altamente especializados en medicina intensiva.

En estas condiciones, él médico intensivista puede tener a cargo dos (02) y hasta tres (3) equipos de trabajo, con médicos de apoyo de otras especialidades afines (como anestesiólogo, cardiólogo, neumólogo, médico residente, entre otros) para incrementar el recurso humano en áreas de atención crítica, como se describe en el Anexo 2: Reorganización del equipo multidisciplinario en unidades de cuidados intensivos - COVID-19, en situaciones de emergencia masivas y desastres y Anexo 3: Reorganización del equipo multidisciplinario en unidades de cuidados intensivos - COVID-19, en situaciones de desastre interno hospitalario.

DOCUMENTO TÉCNICO:

MANEJO DE PERSONAS AFECTADAS POR COVID•19 EN ÁREAS DE ATENCIÓN CRÍTICA

Equipos de respuesta rápida a emergencias

Los establecimientos que cuentan con salas de hospitalización COVID-19, deben contar con un equipo de respuesta rápida a emergencias COVID19 (ERRE-COVID-19). cuyo objetivo es la detección temprana de los pacientes potencialmente críticos, que requieran traslado a la unidad de cuidados intensivos

Prevención en el equipo multidisciplinario

Se recomienda no incluir en el equipo a profesionales con factores de riesgo para COVID-19 (edad 60 años o con comorbilidad).

Los médicos intensivistas y de otras especialidades que presenten factores de riesgo para COVID-19, podrán brindar asistencia técnica a través de telemedicina, a los equipos de trabajo multidisciphnario de áreas de atención crítica del mismo establecimiento u otros establecimientos de todo el país

Debido a la constante exposición a COVID-19, se recomienda realizar monitoreo de síntomas de infecciones respiratorias agudas y tamizaje periódico a todos los miembros del equipo.

Cualquier miembro del equipo con síntomas respiratorios agudos o que cumpla las definiciones de caso sospechoso para COVID-19 deberá realizar aislamiento domiciliario por dos semanas.

El tamizaje periódico a los miembros del equipo se realizará con prueba rápida para COVID-19 de manera semanal.

Telemedicina en cuidados críticos

Los establecimientos que cuentan con salas de hospitalización COVID-19 y disponen de áreas para la atención de pacientes críticos que se implementan en forma dinámica durante el desarrollo de la emergencia masiva o desastre, deberán implementar sistemas de telemedicina para asistencia y consultas al personal especializado en tiempo real como apoyo en ambientes donde los recursos humanos especializados son limitados y donde los ERR-COVID-19 no puedan acudir.

7.2 CONTROL DE INFECCIONES EN ÁREAS DE ATENCIÓN CRÍTICA

Con la finalidad de reducir la transmisión de COVID-19 en áreas de atención

crítica, se describen a continuación, medidas específicas de prevención

7.2.1 Aislamiento de casos

En las áreas de atención critica, los casos de COVID-19 deben ser aislados guardando las condiciones mínimas que eviten la transmisión nosocomial

De ser posible, deben de estar aislados en habitaciones individuales con presión negativa, con un número mínimo de recambios de aire. Si no es posible. considerar habitaciones individuales adecuadamente ventiladas sin presión negativa. Si es necesario, realizar aislamiento de casos en cohorte. en habitaciones compartidas con camas separadas por una distancia minarla de dos metros.

7.2.2 Prevención de la transmisión por aerosoles y contacto

El personal que trabaja en áreas de atención crítica, donde se reálizan procedimientos que generan aerosoles, debe utilizar el siguiente equipo

1r)

DOCUMENTO TÉCNICO:

MANEJO DE PERSONAS AFECTADAS POR COVID-19 EN ÁREAS DE ATENCIÓN CRÍTICA

de protección personal, según lo dispuesto en el Documento Técnico "Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de personas afectadas por COVID-19 en el Perú", aprobado por Resolución Ministerial N° 193-2020-MINSA:

Gorro quirúrgico descartable,

Respirador N95,

Lentes protectores con ventosa, máscara o protector facial,

Mandilón descartable o traje especial (mameluco u overol),

Guantes de látex descartables.

Durante los procedimientos que generan aerosoles (intubación endotraqueal, broncoscopía, succión abierta, administración de tratamiento nebulizado, ventilación manual antes de la intubación, pronación física del paciente, desconexión del paciente del ventilador, ventilación no invasiva a presión positiva, traqueotomía, y reanimación cardiopulmonar) es indispensable el uso de respiradores N95, FPP2 o similares.

De ser posible, los procedimientos que generan aerosoles en pacientes con COVID-19 deben ser realizados en un ambiente con presión negativa o utilizar equipos de respiración purificadores de aire.

Es importante inspeccionar el sellado del respirador al colocarlo sobre el rostro cada vez que se utilice. Los respiradores que no se ajustan a los contornos faciales, pueden no proporcionar la protección necesaria.

Se debe capacitar al personal de salud en cuanto al uso del EPP. La auto contaminación puede ocurrir con frecuencia durante la extracción del equipo.

Los teléfonos móviles del personal de salud pueden ocasionar transmisión hospitalaria, por lo cual hay que limpiarlos frecuentemente o se deben colocar en bolsas descartables.

Se deben evitar las visitas a las unidades de cuidados críticos para reducir la transmisión. Se pueden realizar videoconferencias para la comunicación entre familiares y pacientes o trabajadores de salud.

La colocación y retiro de los EPP debe ser monitoreada por un personal supervisor entrenado, con la finalidad de minimizar la posibilidad de contaminación, especialmente durante el retiro de los mismos.

7.2.3 Intubación endotraqueal

La intubación endotraqueal debe ser realizada por los profesionales con mayor experiencia en el manejo de la vía aérea, con la finalidad de reducir el número de intentos y minimizar el riesgo de trasmisión.

De ser posible, la intubación endotraqueal se debe realizar utilizando videolaringoscopio, por personal entrenado para su uso.

Se puede mejorar la seguridad con elementos de barrera adicionales, como las cajas anti-aerosoles.

Estas medidas de prevención complementan a las medidas generales dispuestas para la prevención de la transmisión del COVID-19 en los establecimientos de salud.

DOCUMENTO TÉCNICO:

MANEJO DE PERSONAS AFECTADAS POR COVID-19 EN ÁREAS DE ATENCIÓN CRÍTICA

7.3 CARACTERÍSTICAS RELEVANTES DE COVID-19 EN EL PERÚ

Las características clínico-epidemiológicas de los casos de COVID-19 en el Perú se muestran en el siguiente cuadro:

Características

Descripción

Casos según sexo

Varones: 62.2%, Mujeres - 37.8%

Casos por grupos etáreos

Niños (0-11 años): 3.3% Adolescente (12-17 años) 1.8% Joven (18-29 años):16.7% Adulto (30-59 años): 60.6%

Adulto ma or _ 60 años : 17.6%

Síntomas más frecuentes

Tos (68,4%),

Fiebre/escalofrío (54.2%),

Dolor de garganta (53.3%).

Malestar •eneral 53.2%)

Síntomas más frecuentes en

pacientes fallecidos

Tos (78.2%),

Dificultad respiratoria (70.3%),

Fiebre/escalofrío (60.5%),

Malestar .eneral 52.4%

Letalidad por grupos etáreos

Niños (0-11 años): 0.5%

Adolescente (12-17 años): 0.3%

Joven (18-29 años): 0.1%

Adulto (30-59 años): 1.4%

Adulto ma or ( ?.. 60 años) :10.4 %

Letalidad asociada a comorbilidades

Enfermedad pulmonar/bronquial (31.9%)

Enfermedad renal (14.8%)

Cáncer (14.3%)

Enfermedad cardiovascular (13.6%)

Diabetes mellitus (12.4%)

Esta información es proporcionada por el Centro Nacional de Epidemiologia. Prevención y Control de Enfermedades del Ministerio de Salud.

7.4 ATENCIÓN DEL PACIENTE AFECTADO POR COVID-19 EN ÁREAS DE ATENCIÓN CRÍTICA

En el escenario de trasmisión comunitaria de COVID-19, el diagnóstico de COVID-19 se basa fundamentalmente en los antecedentes epidemiológicos y las caracteristicas clinicas del paciente. Este enfoque es muy importante para la toma de decisiones y el manejo correspondiente.

En el manejo de los casos leves de COVID-19 (cuyo manejo es ambulatorio) es muy importante el seguimiento clinico para la identificación temprana de los siguientes signos de alarma, los cuales permiten identificar la necesidad de atención médica inmediata:

Sensación de falta de aire o dificultad para respirar

Desorientación o confusión

Fiebre (temperatura mayor de 38°C) persistente por más de dos dias

Dolor en el pecho

Coloración azul de los labios (cianosis)

DOCUMENTO TÉCNICO:

MANEJO DE PERSONAS AFECTADAS POR COVID-19 EN ÁREAS DE ATENCIÓN CRÍTICA

En los casos moderados de COVID-19, que se manejan en salas de hospitalización, los equipos de respuesta rápida a emergencias (ERRE) monitorean la presencia de signos que se presentan en un paciente potencialmente crítico:

Hipoxemia menor o igual a 8p02 de 90% con Fi02 mayor o igual a 40% con conservación de las demás funciones vitales y sin deterioro de la mecánica ventilatoria

FR mayor o igual a 22 respiraciones por minuto

Extensión mayor de 2 cuadrantes en la radiografía de tórax o mayor del 30% en la tomografía torácica

Presencia de comorbilidades

Fiebre persistente, mayor de 38°C

La presencia de cualquiera de los signos mencionados requiere vigilancia intensiva, para actuar de manera temprana en terapéutica y soporte.

En el paciente potencialmente crítico se recomienda:

Oximetría de pulso y funciones vitales intermitente

Oxigenoterapia

Pronación en ventilación espontánea

Cánula de alto flujo, con la debida protección del personal.

7.4.1 Caso severo (crítico) de COVID-19

Es todo caso sospechoso de COVID-19, que presenta dos o más de los siguientes criterios:

Frecuencia respiratoria > 22 respiraciones por minuto o PaCO2 < 32 mmHg.

Alteración del nivel de conciencia.

Presión arterial sistólica menor a 100 mmHg o PAM <65 mmHg.

Pa02 < 60 mmHg o PaFi <300.

Signos clínicos de fatiga muscular: aleteo nasal, uso de músculos accesorios, desbalance tóraco-abdominal.

Lactato sérico > 2 mosm/L.

Marcadores de severidad (apartado 7.4.3). El caso severo requiere manejo en área de cuidados intensivos.

7.4.2 Pruebas de laboratorio para COVID-19

Las pruebas de laboratorio para los casos severos de COVID-19, se describen en el Anexo 4: Pruebas de laboratorio para casos severos de COVID-19.

DOCUMENTO TÉCNICO:

MANEJO DE PERSONAS AFECTADAS POR COVID-19 EN ÁREAS DE ATENCIÓN CRÍTICA

7.4.3 Evaluación inicial del paciente

La evaluación del paciente crítico afectado por COVID-19 incluye aspectos clínicos, gasométricos, de imágenes y laboratorio.

a. Exámenes basales de laboratorio:

Hemograma, siendo la linfopenia un marcador de severidad.

Urea, creatinina, electrolitos.

Gasometria arterial.

Perfil de coagulación, incluyendo TP y fibrinógeno.

Proteína C reactiva (PCR), se suele incrementar en casos severos, "tormenta de citosinas".

Deshidrogenasa láctica (LDH), marcador de daño tisular pulmonar.

Dímero D, su incremento tiene valor pronóstico de severidad y mortalidad, asociado a microtrombosis y tromboembolia pulmonar.

Perfil hepático.

Creatinfosfoquinasa (CPK).

Troponina ultrasensible.

Procalcitonina, su incremento puede indicar sobreinfección bacteriana.

Ferritina, suele estar elevada. Puede ser usada para seguimiento y pronóstico, asociado a "tormenta de citocinas".

Interleucina 6.

b. Estudio por imágenes

Sistemas de monitoreo hemodinámico con presiones invasivas y gasto cardiaco continuo por termo dilución, doppler esofágico o contorno de onda de pulso, o métodos de valoración dinámicos.

Radiografía, se observan opacidades confluentes, generalmente periféricas, bibasales y bilaterales. El patrón radiológico más frecuente es el de neumonía intersticial bilateral.

Tomografía espiral multicorte (TEM), evaluar su necesidad frente al riesgo de transmisión nosocomial de COVID-19. Se pueden observar opacidades en vidrio esmerilado, dilatación vascular y bronquiectasias por tracción.

Ecografia: Se pueden observar aumento de líneas El, engrosamiento pleural y consolidaciones con broncograma aéreo. Es el estudio por imágenes más seguro para el paciente critico con COVID-19.

c. Marcadores de severidad

Los marcadores de severidad tienen un valor pronóstico y permite tomar decisiones terapéuticas en el paciente crítico. Se describen a continuación.

Fiebre persistente y disnea.

DOCUMENTO TÉCNICO:

MANEJO DE PERSONAS AFECTADAS POR COVID-19 EN ÁREAS DE ATENCIÓN CRÍTICA

Incremento de Proteína C Reactiva> 150 mg/L.

Incremento de la Ferritina > 1000 ng/mL.

Linfopenia <800 células/pL.

Inteleucina (IL) 6 >40 pg/mL.

Dimero D> 1000 ng/mL.

Incremento de deshidrogenasa láctica (DHL).

Troponina T ultrasensible elevada.

Tiempo de protrombina elevada.

Fibrinógeno <250 mg/dL.

Plaquetopenia.

TAC con compromiso de más del 30% del parénquima pulmonar con patrón clásico de vidrio esmerilado.

Ecografía pulmonar: presencia de consolidaciones y disrupción de la pleura.

7.4.4 Tratamientos específicos para COVID-19

Este tema se encuentra referido en el apartado 7.9 del Documento Técnico "Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de personas afectadas por COVID-19 en el Perú", aprobado por Resolución Ministerial N° 193-2020-MINSA.

7.4.5 Tratamiento antimicrobiano asociado y otros

Administrar antibióticos si existe sospecha de una infección bacteriana concomitante, de acuerdo a los patrones de resistencia y susceptibilidad microbiológica.

Administrar antivirales si existe sospecha de una infección por influenza concomitante.

Evitar el uso de Antiinflamatorios no esteroideos (Al NES).

Manejo de la respuesta inflamatoria:

En casos de infección por SARS-CoV-2, uno de los mecanismos que ocasionan el SDRA es la denominada "tormenta de citoquinas", consistente en una respuesta inflamatoria no controlada resultante de la liberación de grandes cantidades de citoquinas pro-inflamatorias y quimioquinas por parte de macrófagos activados. El estado de "hiperinflamación" puede conducir al SDRA, fallo multiorgánico y finalmente a la muerte del paciente.

A pesar del limitado nivel de la evidencia científica disponible, la identificación temprana y el manejo oportuno de esta situación hiperinflamatoria podrían mejorar la evolución de los casos de COVID-19.

Marcadores de inflamación:

En casos de COVID-19, los siguientes son considerados marcadores de inflamación:

Linfopenia < 800 células/pL

DOCUMENTO TÉCNICO:

MANEJO DE PERSONAS AFECTADAS POR COVID-19 EN ÁREAS DE ATENCIÓN CRITICA

Proteína C Reactiva> 100 mg/dL

Ferritina > 700 ng/mL

Dimero D> 1000 ng/mL

Deshidrogenasa láctica (DHL) > 350 U/L

En los casos moderados (hospitalizados) de COVI D-19, que presentan

SO2 <93% (F102 21%) o

Frecuencia respiratoria > 24 respiraciones por minuto, más

Un marcador de inflamación

Se pone a consideración el uso de metilprednisolona, para el manejo del estado de hiperinflamación, bajo la siguiente pauta:

Metilprednisolona 500mg EV cada 24 horas por 3 días, seguido de

Metilprednisolona 1mg/Kg, EV cada 12 horas por 5 días

En caso no se cuente con metilprednisolona, la alternativa es dexametasona 20mg. EV c/24 horas por 4 días.

El uso de metilprednisolona o dexametasona en COVI D-19, debe valorarse en cada caso, de manera individual, teniendo en cuenta las contraindicaciones, y evaluando los riesgos y beneficios de su indicación.

En los casos severos de COVID-19, con SDRA, e incremento de interleucina (IL-6 >40 pg/mL) o dimero D > 1500 ng/ml o en incremento),

se pone a consideración el uso de tocilizumab, bajo la siguiente pauta:

Tocilizumab en dosis única EV, peso a 75 Kg: 600 mg, peso <75 Kg: 400 mg

Tocilizumab no se recomienda en casos de neutropenia (<500), plaquetopenia (<50000), o sepsis por patógenos no COVID-19. El uso de tocilizumab, en COVID-19, debe valorarse en cada caso, de manera individual, evaluando los riesgos y beneficios de su indicación.

e. Manejo de los fenómenos tromboembólicos

La infección por el SARS-CoV-2 causante del COVID-19 puede predisponer a complicaciones trombo embólicas debido a una respuesta inflamatoria exagerada, activación plaquetaria, disfunción endotelial y estasis.

Factores de riesgo para eventos trombo embólicos:

Movilidad reducida

indice de masa corporal (IMC) > 30

Evento tromboembólico previo

Cáncer

Trombofilia

I r>

DOCUMENTO TÉCNICO:

MANEJO DE PERSONAS AFECTADAS POR COVID-19 EN ÁREAS DE ATENCIÓN CRÍTICA

Por ello, y a pesar del limitado nivel de evidencia científica disponible, se recibe la propuesta de la Sociedad Peruana de Hematología; y se pone a consideración el manejo de la enfermedad trombo embolica, para los casos severos de COVID-19:

-Anticoagulación.,,,

t: iría la -

Severo, con signos o evidencia de evento trombo embólíco

Plena

Enoxaparina 1mg/Kg.SC c/12 h

Si edad > 75 años, Enoxaparina 0.75 mg/Kg.SC c/12 h

Ajustar en caso de falla renal

Al alta hospitalaria, se recomienda mantener la anticoagulación hasta el momento de la alta clínica relacionada a COVID-19.

Luego de ello, la continuidad de la anticoagulación dependerá de la evaluación de cada caso en particular.

7.4.6 Manejo intensivo

Manejo de Via Aérea:

Se debe realizar el protocolo de secuencia rápida de intubación, con uso de relajante muscular, evitando ventilación manual. Alternativas para la disminución de aerosoles: cajas anti aerosoles, métodos de bloqueo del tubo endotraqueal.

Protocolo de Sedación y Analgesia:

Mantener una escala de agitación-sedación de Richmond (RASS) de - 4 durante la terapia activa y después ir disminuyendo la sedación y analgesia según mejoría de la enfermedad de fondo y la mejoría de los parámetros ventilatorios. Se puede utilizar el índice Biespectral (BIE) con una escala de 20 a 40 en el intervalo. Los fármacos para sedación, analgesia y relajación se describen en el Anexo 5: Protocolo de analgosedación en pacientes con COVID-19.

Relajación Muscular:

Recomendado en pacientes con asincronia con el ventilador (pese a una adecuada sedación, analgesia y programación del ventilador), pronación, PEEP y/o Presión plateau altos, sedación profunda, Pa/Fi02<150. Se recomienda en estos casos usarla en infusión continua en las primeras 24 - 48 horas.

Balance Hídrico (BH):

Se debe monitorear el BH por turno y evitar el BH positivo. Si se evidencia, efectuar balance negativo para mantener equilibrio, salvo que el paciente requiera soporte de fluidos por alteración de la volemia y la hemodinárnica.

DOCUMENTO TÉCNICO:

MANEJO DE PERSONAS AFECTADAS POR COVID-19 EN ÁREAS DE ATENCIÓN CRÍTICA

7.4.7 Manejo de la insuficiencia respiratoria

Es muy importante el reconocimiento precoz de los casos de insuficiencia respiratoria que no responden a la terapia con suplementación de oxigeno y la preparación para el soporte ventilatorio.

a. Terapia ventilatoria no invasiva

Decúbito prono en paciente no ventilado invasivamente, con oxigenoterapia.

Cánula nasal de alto flujo para pacientes potencialmente críticos, monitorizando el Indice Rox por encima de 4.4.

Ventilación mecánica no invasiva, no se recomienda en el manejo inicial, pero su uso puede ser individualizado con condiciones adecuadas de ambiente e interfase.

Evitar el trabajo respiratorio excesivo que puede inducir la lesión pulmonar auto infligida por el paciente (P-SILI).

b. Terapia ventilatoria invasiva

Ventilación Mecánica Protectiva

Se recomienda no retrasar la intubación endotraqueal y conexión a ventilador mecánico (VM) ante un fallo ventilatorio Inminente. La programación inicial se realizará individualizando las necesidades ventilatorias de cada paciente.

No hay preferencia por algún tipo de modalidad reguladora de la ventilación mecánica pudiendo ser control de presión-ventilación obligatoria continua (CMV-Pc) o control de volumen-ventilación obligatorio controlada (CMV-Vc). Se prefiere un modo regulado por presión cuando existe dificultad para mantener valores protectivos de las variables de presión o modo control volumen con liberación de presión (PRVC).

Volumen tidal exhalado (Vte): Volumen tidal (Vt): Pacientes con COVID-19 Fenotipo "L" se puede usar 6-9 ml/kg. Pacientes con Fenotipo "Fi" usualmente requieren 4-7 ml/kg. Estos valores son referenciales, se debe individualizar cada paciente. El peso ideal se calcula en función a la talla del paciente.

Mantener una Presión pico: < 35 cmH20, con una Presión plateau: < 30 cmH20. presión de conducción < 18 cmH20. idealmente menor a 15 cmH20.

Titulación de PEEP según respuesta oxigenatoria y de mecánica ventilatoria y repercusión hemodinámica. Para fenotipo L idealmente < 10 cm H20, para fenotipo H no mayor de 15. Debe evaluarse cuidadosamente las necesidades de PEEP para no incrementar el espacio muerto, con atención a la interacción corazón pulmón.

Titulación de la fracción inspirada de oxigeno (Fi02) al menor valor posible, idealmente menor a 60%. manteniendo una saturación de oxigeno (S02) entre 88 - 92%.

DOCUMENTO TÉCNICO:

MANEJO DE PERSONAS AFECTADAS POR COVID-19 EN ÁREAS DE ATENCIÓN CRÍTICA

Frecuencia Respiratoria (FR) en VM: no mayor de 20, se sugiere mantener una relación inspiración/espiración (I: E) de 1:2,0. El parámetro de FR es un factor relevante ya que disminuye la probabilidad de ergotrauma.

Considerar el prono como maniobra de rescate oxigenatorio en todos los casos, incluso en fenotipo L, valorando la respuesta.

Monitore° estricto y diario de la mecánica ventilatoria.

Ventilación Mecánica en decúbito Prono

Se considera terapia de elección, a ser aplicada a la brevedad posible en Neumonía por COVID-19 con SDRA en VM con PaFi02 < 150.

Se recomienda ventilación mecánica en decúbito prono durante 12-16 horas al día. Es importante continuar con los ciclos de pronación hasta alcanzar mejoría de los parámetros de mecánica ventilatoria como respuesta al tratamiento. Se recomienda si es respondedor, realizar la pronación al menos 5 días

Se recomienda organizar los horarios de prono en función de la mayor disponibilidad de recurso humano para la maniobra.

Maniobra de Reclutamiento Alveolar (MRA)

No es una estrategia ventilatoria de elección, ya que los estudios no muestran una evidencia sostenible que pueda dar beneficios sobre la mortalidad.

Puede ser utilizada como una estrategia de rescate ante los casos graves que no respondan a la terapia ventilatoria convencional.

Se puede utilizar la MRA tipo Rampa Escalonada con incremento gradual del PEEP y de la Presión pico, idealmente tratando de mantener una presión de conducción por debajo de 15 cmH20, con objetivo final de mejoría de la mecánica ventilatoria y mejoría de la oxigenación.

Debe ser realizada por equipos con experticia y experiencia necesaria en el manejo de la VM y el manejo del SDRA.

Ventilación Mecánica Prolongada

Definida como VM mayor a los 21 dias.

Se debe plantear posibilidad de traqueotomía (TQT), idealmente percutánea, después de los primeros 21 días de VM.

Siempre debe medirse y graduarse la presión del manguito del tubo endotraqueal (TET) y de la TQT durante los periodos de VM, debiendo mantenerse entre 20 - 25 cmH20.

Destete de la Ventilación Mecánica

Una vez estabilizado el cuadro respiratorio, se debe interrumpir diariamente la sedación, para facilitar el inicio del protocolo de destete de la VM.

Se sugiere utilizar las Guias de Retirada de la Ventilación Mecánica, con sus criterios establecidos, pudiendo individualizar el destete logrando objetivos a corto plazo.

DOCUMENTO TÉCNICO:

MANEJO DE PERSONAS AFECTADAS POR COVID-19 EN ÁREAS DE ATENCIÓN CRÍTICA

El modo más recomendable para inicio del destete es Ventilación Espontánea Continua (CSV) llamada también CPAP más PS, alcanzando el objetivo de la Prueba de Respiración Espontánea, ya sea con Presiones Positivas (presión de soporte -PS<8 y presión positiva continua en la vía aérea-CPAP<5) o Presiones Negativas (Prueba de T-T).

En el caso de pacientes que pasen los 21 días de VM, es altamente probable que presenten dificultad del destete. En esta situación se puede recomendar un protocolo diferenciado de destete prolongado.

Se puede considerar la utilidad de la ventilación no invasiva (presión positiva binivel en la vía aérea-BPAP o ventilación no invasiva con presión positiva —NPPV) y la Cánula Nasal de Alto Flujo según conveniencia como medidas de soporte, ya que estos pacientes presentan alto riesgo de fracaso ventilatorio luego de la extubación.

7.4.8 Manejo del choque

Se debe reconocer el choque séptico en los adultos cuando exista una infección presunta o confirmada, asociada al COVID-19 o por germen agregado, y se necesite administrar vasopresores para mantener una presión arterial media (PAM) 65 mmHg y el lactato sérico sea k 2 mmol/L, en ausencia de hipovolemia.

La resucitación de fluidos inicial recomendada es de 250-500 ml de solución cristaloide en bolo en los primeros 15-30 minutos. Posteriormente deberá evaluarse la respuesta a fluidos con variables dinámicas. Debe evitarse la sobrecarga de volumen.

C. El uso de vasopresores en COVID-19 puede ser más precoz en la resucitación, con objetivo inicial de PAM k 65 mmHg y mejoría de los

marcadores de perfusión. La norepinefrina es el fármaco de elección.

d. El uso de dobutamina en pacientes que presentan hipoperfusión persistente a pesar de la carga adecuada de fluidos y el uso de agentes vasopresores deberá estar sustentado preferentemente con evaluación eco cardiográfica que documente depresión miocárdica.

7.4.9 Recomendaciones nutricionales

Se debe iniciar nutrición enteral precoz en todo paciente critico hemodinámicamente compensado a través de una sonda nasogástrica.

Se prefiere administrar dietas hipocalóricas (70%) en la etapa aguda y con incrementos hasta 80 a 100% después del día 3. El aporte proteico debe ser mayor o igual a 1,3 gr/kg.

De no haber tolerancia, o haber residuo gástrico superior a 500 cc, utilizar nutrición mixta añadiendo nutrición parenteral parcial para completar requerimientos. No se recomienda de inicio sondas transpiloricas para evitar sobre exposición.

Mientras se encuentre en posición prona puede mantenerse una mínima nutrición que garantice el 30% del aporte calórico calculado o mayor si es tolerado.

DOCUMENTO TÉCNICO:

MANEJO DE PERSONAS AFECTADAS POR COVID-19 EN ÁREAS DE ATENCIÓN CRÍTICA

e Debe monitorearse los niveles de glicemia y mantenerlos debajo de 180 mg/d1.

f. Son preferibles las fórmulas enterales líquidas hiperproteicas. g Son recomendados suplementos de vitamina C, D y Zinc.

VIII. RESPONSABILIDADES

8.1 NIVEL NACIONAL

8.1.1 Conducción Técnico-Normativa

El Ministerio de Salud, a través de la Dirección General de Intervenciones Estratégicas en Salud Pública (DGIESP), es la instancia encargada de conducir las intervenciones estratégicas en salud pública orientadas a la reducción del impacto por COVID-19, en el marco de sus competencias.

8.1.2 Gestión de la Información

La gestión de la información es competencia de la Oficina General de Tecnologías de la Información del Ministerio de Salud.

El Registro de Información de cada uno de los procesos de atención involucrados en los diferentes niveles, se hace a través del Sistema Integrado para COVID-19 (SICOVID-19) ) y se complementa con la data requerida en el contexto de la Alerta Roja a través de los Espacios de Monitoreo de Emergencias y Desastres (EMED Salud) al Centro de Operaciones de Emergencia (COE Salud) a nivel nacional, según la Directiva Administrativa N° 250-2018-MINSA/DIGERD, por existencia de sobresaturación de los servicios de emergencia y cuidados intensivos, importante para la toma de decisiones diaria en el manejo de la emergencia.

8.1.3 Gestión de Suministro de Productos Farmacéuticos, Dispositivos Médicos y Productos Sanitarios

Es responsabilidad del Ministerio de Salud y demás entidades del Sector Salud en el nivel nacional, regional o local, programar, adquirir, almacenar y distribuir los productos farmacéuticos, dispositivos médicos y productos sanitarios para el abastecimiento de la red asistencial de salud pública a nivel nacional.

8.1.4 Gestión de los Procesos de Laboratorio

El Instituto Nacional de Salud (INS), a través del Laboratorio de Referencia Nacional de Virus Respiratorios, conduce la red de laboratorios de salud pública, implementa y realiza pruebas especializadas para el diagnóstico de COVID-19, realiza asistencia técnica y transferencia tecnológica sobre los métodos de diagnóstico a los laboratorios de referencia regional.

8.1.5 Componente de Financiamiento

El Ministerio de Salud, las DIRIS/DIRESA/GERESA, o quien haga sus veces en los pliegos correspondientes, financian a través de las diferentes fuentes de financiamiento (Recursos Ordinarios y Recursos Directamente Recaudados), las actividades de prevención, detección, diagnóstico, control y

DOCUMENTO TÉCNICO:

MANEJO DE PERSONAS AFECTADAS POR COVID-19 EN ÁREAS DE ATENCIÓN CRÍTICA

tratamiento del COVID-19. Dicho financiamiento debe garantizarse por los pliegos correspondientes.

Para el caso de los asegurados al Seguro Integral de Salud (SIS) y a otras IAFFAS públicas o privadas, el financiamiento de las prestaciones relacionadas a la prevención, diagnóstico y tratamiento del COVID-19 será de acuerdo a la normatividad vigente y a los mecanismos de pago establecidos para tal efecto_

8.2 NIVEL REGIONAL (DI RESA/GERESA/DIRIS/REDES DE SALUD)

Implementar, capacitar, conducir, supervisar y monitorear las disposiciones del presente Documento Técnico en el ámbito de su competencia.

Organizar las áreas de atención crítica en los establecimientos de salud de su ámbito para la atención de casos de COVID-19, garantizado la atención de los casos críticos no relacionados a COVID-19.

c Garantizar el abastecimiento y la distribución de medicamentos e insumos médicos para el diagnóstico y la atención de pacientes COVID-19 en áreas críticas. Esto incluye los EPP y pruebas de laboratorio para COVID-19.

d. Ejecutar y supervisar el cumplimiento del Plan de Control de Infecciones y de Bioseguridad en los establecimientos de salud, incluyendo las áreas de atención critica.

8.3 HOSPITALES E INSTITUTOS

Ejecutar las normas y procedimientos técnicos dispuestos en el presente Documento Técnico.

Organizar e implementar las áreas de atención critica y los flujos correspondientes para la atención de casos severos de COVID-19. Asimismo, organizar las áreas de atención crítica que no van a atender casos de COVID-19.

Garantizar el abastecimiento de medicamentos e insumos médicos para la atención de pacientes COVID-19 en áreas de atención crítica Incluye los EPP.

Elaborar e implementar el Plan de Control de Infecciones y de Bioseguridad y su monitoreo.

N HUAMAN1

IX. DISPOSICIONES FINALES

Debido al corto tiempo de evolución de la pandemia del COVID-19, hay evidencias científicas limitadas, por lo que, la información contenida en el presente Documento Técnico se encuentra sujeta a modificaciones en tanto exista nueva información disponible a nivel internacional.

Se recomienda revisar de forma permanente la página web oficial del Ministerio de Salud para acceder a las publicaciones oficiales más recientes.

DOCUMENTO TÉCNICO:

MANEJO DE PERSONAS AFECTADAS POR COVID-19 EN ÁREAS DE ATENCIÓN CRÍTICA

X. ANEXOS

Anexo 1: Definición de Berlín del Síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA).

Anexo 2: Reorganización del equipo multidisciplinario en unidades de cuidados

intensivos - COVID-19, en situaciones de emergencia masivas y desastres.

Anexo 3: Reorganización del equipo multidisciplinario en unidades de cuidados intensivos - COVID-19, en situaciones de desastre interno hospitalario.

Anexo 4: Pruebas de laboratorio para casos severos de COVID-19. Anexo 5: Protocolo de analgosedación en pacientes con COVID-19.

DOCUMENTO TÉCNICO:

MANEJO DE PERSONAS AFECTADAS POR COVID-19 EN ÁREAS DE ATENCIÓN CRÍTICA

Anexo 1: Definición de Berlín del Síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA)

Origen del edema

Insuficiencia respiratoria no explicada totalmente por falla cardiaca o sobrecarga de fluidos.

Se requiere una evaluación objetiva (ej. ecocardiograma) para excluir edema hidrostático, si no se identifican factores de riese o.

Tiempo de aparición

Dentro de una semana de la injuria clínica identificada, o Síntomas respiratorios nuevos que empeoran

Radiografía de tórax o TC

Infiltrados bilaterales, no explicados totalmente por

derrames, colapso lobar o ailmonar, o nódulos

Alteración de la

oxigenación

SDRA leve

200 < Pa02/F102 1 300 con PEEP o CPAP k 5 cmH20

SDRA moderado

100 < Pa02/F102 5. 200 con PEEP 5 cmH20

SDRA grave

Pa02/F102 5 100 con PEEP ?. 5 cm H20

N HUÁMANI

2,1

DOCUMENTO TÉCNICO:

MANEJO DE PERSONAS AFECTADAS POR COVID-19 EN ÁREAS DE ATENCIÓN CRÍTICA

Anexo 2: Reorganización del equipo multidisciplinario en unidades de cuidados

intensivos - COVID-19, en situaciones de emergencia masivas y desastres

•

Médico intenstvista

Médico

NO intensivista

0 /

Terapista respiratorio

121 1

(si se cuenta)

Enfermera Intertaivista ev rv

tf fe 1. I t t

0 e O p Enfermera

NO intensivleta '

w \

•

Técnica en enfermería

I ,

\ t

_c _.,_ e t Fui ft

Pacientes Ud Ud con

ventilación mecánica

las figuras del personal rellenas de negro en un equipo (triángulo), es el personal habitual en una Ud I de 6 camag con un Médico Intensivista. las figuras no sombreadas. son de personal de apoyo de otros servicio en desastres.

OCICUMEKI O ItCM\CO..

»MEM DE PEASONAS MECA NOP.% POR C.0 \I \O-19 EN KREPS 01 PCSENCAIIIM takt\ CA

rlo ReotgatUndbn dei agible muilicIstniiinatio en unidades de cuidados

intenliv os - CONV11-19, en Situaciones de destatte interno tunpitaistick

Esquema pata ‘ nuerwantat tapadeades de tetwst humano

en unbiail de tkiv6attos'n‘ten1Wos CON-t%

' \In intensMsta Ion VI en,i‘pos, para I% paclentes vent:lados ,

mtss‘ctkratnwsu

. .

VISktato ,

115‘ntenStrista .

Iensiss‘a tessáranbo

\ i

.411 k • , 1 .

Isslentseta smenwAtta

.•

.9.,'

Intenrsen I , . „ . \ • ,

1 i '' 1 ' i ' \ 1 i ', 1 ‘• 1 ' ',,

NI) smensmstz

\ \ s, \ ; V 'S \

i .

, • , •

•

1 ,

. '

k .

\ .

\ Ikr.SaCA en enletmela I

PatkerlesNátt con

eh ith, t ti 4 et

'1~6n sntr-kma 11 Vitl

\ \ . '‘'.‘. . . ' it l'INI\ 1 t y \Tiv\y\ •1 ',y .,‘

. . .. .

8t\ pentinü tel•nas tle nevo eh un tet.smst\eyentu \ CA. el el lennne \ nahmtua \ en una 13rá Ile 6 1.4m1A. ton un MeC,,ce wnein,u0.1.4 km.1,eut n'o

P\f`/ °I semtutactia, Nein le penen A Itt •Volvo te atm% tennt.,0 en cleNasltet

hi 41 r '' I SI

\ <

, a • I

la%

\, k1/4\ltaiviú

DOCUMENTO TÉCNICO:

MANEJO DE PERSONAS AFECTADAS POR COVID-19 EN ÁREAS DE ATENCIÓN CRÍTICA

Anexo 4: Pruebas de laboratorio para casos severos de COVID-19

1 Caso severo 1

1 PR IgM/IgG 1

1 Reactiva 1

1 Hospitalización área

1 critica COVID-19 1

1 No reactiva 1

RT- PCR 1

1 Positivo 1

r RT-PCR.

Positivo .1 I Negativo I

1 2 PR IgM/IgGn

Reactiva 1 No reactiva

Se realiza 3 días después del primer RT•PCR

Se realiza después de 7 días de la primera PR Ighigigd

Hospitalización área crítica NO CO VID - 19

Basado en: Alerta epidemiológica N°15 Centro Nacional de Epidemiologia, prevención y Control de Enfermedades

tOgyn

\ • a

Oo "#;,'

N. Fió

410All

DOCUMENTO TÉCNICO:

MANEJO DE PERSONAS AFECTADAS POR COVID-19 EN ÁREAS DE ATENCIÓN CRITICA

Anexo 5: Protocolo de analgosedación en pacientes con COVID-19

1. Intubación endotraqueal

Debido a la hipoxemia de estos pacientes, para ventilar con mascarilla el menor tiempo posible y disminuir la dispersión de microgotas, se recomienda intubación endotraqueal de secuencia rápida:

Ketamina 1-1,5 mg/kg + Rocuronio 1-1,2 mg/kg +/- Propofol 1-2.5 mg/kg (en caso sea necesario)

2. Estrategias de sedo-analgesia y relajación

SDRA severo: Analgesia y sedación profunda y relajación Propofol 1,5-4,5 mg/kg/h o midazolam0.05 mg/kg/h — 0.25 mg/kg/h más

fentanilo 0,25-0,75 mcg/kg/h o remifentanilo 0,05-1 mcg/kg/min o morfina (0,51 mg/kg/h), como analgésicos.

Considerar la asociación Propofol y Midazolam junto a mórficos en caso de sedación dificil.

SDRA severo: Analgesia y sedación profunda y relajación

ketamina 0,5-3 mg/kg/h (tener en cuenta que la Ketamina no afecta al BIS)

más

propofol o midazolam a dosis bajas

Considerar asociar algún módico como Fentanilo, Remifentanilo o Morfina si precisa mayor nivel de sedación.

SDRA severo: Analgesia y sedación profunda y relajación

Remifentanilo 1-10 mcg/kg/min (dosis anestésicas)

más

Propofol a dosis bajas (puede ser necesario añadir un sedante a dosis bajas)

SDRA severo: Analgesia y sedación profunda y relajación

Dexmedetomidina a dosis altas hasta un máximo de 1.4 mcg/kg/h, asociado a otros fármacos analgosedantes (midazolam o propofol), permite reducir hasta un 30% la dosis de éstos. También se puede asociar un módico si se necesita profundizar el nivel de analgesia y sedación.

SDRA severo: Analgesia y sedación profunda y relajación

Relajación con bloqueantes neuromusculares no despolarizantes (BMND). Debemos ajustar la dosis para evitar las asincronias con el respirador, probablemente no sea necesario profundizar mucho y podamos utilizar dosis bajas, preferiblemente en bolos IV. Si es necesaria perfusión

N HUAMANI

DOCUMENTO TÉCNICO:

MANEJO DE PERSONAS AFECTADAS POR COVID-19 EN ÁREAS DE ATENCIÓN CRÍTICA

SDRA severo: Analgesia y sedación profunda y relajación

Relajación con bloqueantes neuromusculares no despolarizantes (BMWD). Cisatracurio a 2-3 pgr/kg/min, preferiblemente.

SDRA severo: Analgesia y sedación profunda y relajación

Relajación con bloqueantes neuromusculares no despolarizantes (BMND). Rocuronio a 5-12 pgr/kg/min, aunque se acumula tras un uso prolongado, en estos casos no tendrá mucha trascendencia ya que estos pacientes por regla general no serán extubados una vez suspendida la perfusión del bloqueante.

Adyuvantes a la terapia con opiode en el paciente crítica Farmacoterapia multimodal, para "Primero analgesia" y evitar efectos adversos. Sugerimos Acetominofen (EV, oral, rectal), como terapia adjunta al opiode para el manejo del dolor del paciente crítico adulto. Sugerimos Ketamina a baja dosis (1-2 ug/kg/h) como terapia adjunta al opiode para el manejo del dolor del paciente crítico adulto posquirúrgico.

Se recomienda el uso de dexmedetomidina en infusión continua en pacientes con delirium hiperactivo en ventilación mecánica, ya que se asocia a mayor número de horas libre de ventilador en los primeros 7 días, extubaciones más tempranas y una resolución más rápida del delirium.

Se recomienda en pacientes con ventilación no invasiva la administración de dexmedetomidina, para prevenir el delirium y disminuir la necesidad de intubación.

Se sugiere la utilización de quetiapina en pacientes con delirium hipoactivo.

N 'n'AMAN'

DOCUMENTO TÉCNICO:

MANEJO DE PERSONAS AFECTADAS POR COVID-19 EN ÁREAS DE ATENCIÓN CRiTICA

XI. BIBLIOGRAFÍA

Sociedad peruana de Medicina Intensiva. Plan de contingencia para el manejo de la infección grave por COVID-19 en los departamentos o servicios de cuidados criticos. 2020

Organización Mundial de la salud. Manejo clínico de la Infección respiratoria aguda severa en casos sospechosos de COVID-19. Gula Interina. Marzo. 2020

Centros de Control de Enfermedades. Recomendaciones interinas de prevención y control de infecciones para pacientes con enfermedad por coronavirus (COVID-19) en establecimientos de salud. 2020.

Ministerio de Salud. Centro de Epidemiología, prevención y control de enfermedades. Sala situacional COVI D-19. 20 de abril 2020

Ministerio de Salud. Documento técnico: "Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de personas afectadas por COVID-19 en el Perú". 2020.

Waleed Alhazzani et al. Surviving Sepsis Campaign: guidelines on the management of critically uI adults with Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Intensive Care Med, https://doi.org/10.1007/s00134-020-06022-5

Jason Phua et al. Intensive care management of coronavirus disease 2019 (COVID-19): challenges and recommendations. Lancet Respir Med 2020. https://doi.org/10.1016/S2213-2600(20)30161-2

Society of Critical Care Medicine. (2009). Fundamental Disaster Management (3ra Ed.). Estados Unidos de América: Society of Critical Care Medicine.

Society of Critical Care Medicine (2012). "Preparing your icu for disaster response. Christopher Farmer, MD, FCCM. Randy S. Wax, MD, Marie R. Baldisseri, MD, FCCM.

Meza, M. (marzo, 2019). Lecciones Aprendidas de contingencias masivas, emergencias y desastres del MI NSA 2017-2019. Trabajo presentado en el Taller "Implementación de la estrategia de Equipos Médicos de Emergencia (EMT) nacionales", Lima. Perú.

Ciottone G, Biddinger P, Darling R. (2016), Ciottone's Disaster Medicine. Second Edition. Elsevier Philadephia. Estados Unidos de América.

Kellum J. Bladisseri M, Reed MJ, Wax R. (2019). Intensive Care Unit in Disaster. Critical Care Clinics Vol 35 (4).

Protocolos de Analgosedación en Pacientes con Infección por SARS-CoV-2 (COVID-19) en caso de Desabastecimiento. Grupo de Trabajo de Sedación. Analgesia y Delirium de la Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias (SEMICYUC). Abril 2020

DOCUMENTO TÉCNICO: MANEJO DE PERSONAS AFECTADAS POR COVID-19 EN ÁREAS DE ATENCIÓN CRÍTICA

Entradas populares de este blog

MODELO PARA SOLICITAR AUTORIZACIÓN PARA DISPONER BIENES DE MENOR S/.50.00

MODELO DE DEMANDA DE reconocimiento O DECLARACION DE unión de hecho en el Perú

En Perú, ¿cómo hacer un testamento en casa sin notario (ológrafo)? modelo